药的本质：垄断与反垄断
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文 | 医曜
" 失败者才去竞争，创业者应该选择垄断。" 这句彼得 · 蒂尔的投资信条，激荡在无所华尔街精英心中。
所谓垄断，指的是对于现有市场和资源享有排他性独享效益。在某一领域形成垄断的企业，往往无需担心对手的竞争，能够将利益最大化。高溢价、排他性、低效率，这是垄断型经济的典型特征，可如果站在绝大多数的民众视角，他们的利益实则是与垄断型企业背道而驰的。
垄断创造出大量的利润，但同时垄断也抑制了竞争。人类进步的本源就在于持续竞争进化，因此打破垄断是社会发展的必由之路。从形成垄断，到打破垄断，再到形成新的垄断，人类社会就是在这样的循环往复中建立起来的。
这种循环往复的发展模式，不正是药的本质吗？
01 创新药，垄断之盾
不同于传统领域的无限垄断，创新药的垄断实则是一种人为设置的竞争壁垒。
创新药研发成本高、周期长、难度大，如果不能形成有效的反馈机制，那么没有人会去做创新。在利益面前，情怀根本不值一提。为了鼓励药企参与创新药研发，FDA 设立了一系列专利保护措施，正是因为这些专利保护阻碍了竞争者入局，从而帮助创新药拥有极高的自主定价权。
当然，这种制度并非随意建立的，而是经过了长时间的岁月洗礼。曾几何时，FDA 的政策是并不鼓励创新的，而是更倾向于仿制药企业。
有机构统计了 80 年代美国创新药的研发数据。在当时，一款创新药的临床前研究周期约为 6.1 年，而进入临床后又需要 6.3 年的时间周期，再加上近两年的 FDA 审批周期，整个创新药的研发周期长达 14 年时间。但在当时，创新药的专利周期仅为 20 年，且开始日期是从申请专利开始的，也就是说一款新药可能仅上市几年就将迎来仿制药的冲击。
与创新药相比，仿制药无需繁多的验证周期，只需要竭力复制药物分子就好。这俨然将一道集合物理学、生物学、化学的综合课题，转为单一的化学题，还是开卷考试。
创新药与仿制药的矛盾在 1983 年达到顶峰。在当时，罗氏的盐酸氟西泮还是一种创新药，它的专利将于 1984 年 3 月 17 日才到期，可在专利到期的一年之前，美国仿制药公司 Bolar 就已经偷偷的从加拿大采购了这款药物的原料药，并提前进行了仿制药等效试验，意图在盐酸氟西泮专利到期的第一时间冲击市场。
这显然严重侵犯了罗氏公司的利益，因此它们一纸诉状将 Bolar 公司告上法庭。经过两轮法庭激烈辩论，最终法院裁定 Bolar 公司以商业化为目的，侵犯了罗氏公司的利益。
以这一诉讼案为导火索，FDA 在此前就颁发了平衡仿制药与创新药利益的《Hatch — Waxman》法案。对于创新药企而言，《Hatch — Waxman》法案大幅延长了创新药的专利期，即给予 "1/2 临床试验时间 + 药品审评时间 " 的专利期限恢复，但最长不得超过 5 年时间。并规定在 FDA 批准 NDA 后，剩余的专利期限不得超过 14 年。
经此一役，创新药价值被显著放大。例如之前一款创新药临床前研究周期和临床研究周期均为 6 年，而 FDA 的审核周期为 2 年，那么在 20 年的专利保护期背景下，这款创新药上市后的专利保护周期仅有 6 年时间。但在新规后，这款药物可以享受 "3+2" 的专利期限恢复，也就是上市后专利保护期由 6 年延长至 11 年，商业价值更是几何式翻倍。
FDA 赋予了创新药极大的价值，尤其是那些 first in class（FIC）药物，更是形成垄断之势。虽然在同一靶点中，可能会出现多款产品，这么看这种创新药垄断并不绝对。但这是建立在后续药物规避了 FIC 药物专利保护的情况下，且还要存在明显的疗效优势。现实之中，FIC 药物往往占据了绝对优势，后来者大多通过差异化适应症寻求反超机会。
创新药，之所以被投资者追捧，就是因为在 FDA 的专利壁垒下，它们能够形成垄断，并长时间的持续创造高额利润。
02 仿制药，反垄断之矛
垄断扼杀了竞争积极性，实则是一种反大众行为，因此这种垄断并不会永久存在的。仿制药，就是打破原研药垄断的最佳方式。
《Hatch — Waxman》法案虽然延长了创新药的专利期，但同时却并没有全面打压仿制药，而是鼓励仿制药对即将到期的创新药展开挑战。
尽管 Bolar 公司输掉了与罗氏的官司，可 FDA 却明确了类似于 Bolar 公司的做法是被允许的，仿制药企业在原研药相关专利到期之前，为提供监管部门行政审批所需的信息而实施相关专利的行为不侵犯专利权。
另一方面，FDA 大幅简化了新药申请制度，如果仿制药的活性成分被证明是获批原研药的生物等效物，那么就可以进行新药申请，无需再像原研药一样提交 NDA 申请。这无疑大幅简化了仿制药企的审批流程，让他们可以更直接的参与竞争。
从宏观视角观测，《Hatch — Waxman》并非一部专注于扶持创新药的法案，而更像是明确划分仿制药与创新药界限的法案。它在鼓励药企更多创新的同时，也明确规定了打破仿制药垄断的具体时间点。
尽管出发点是好的，可《Hatch — Waxman》法案中还是存在诸多规则漏洞，导致创新药企得以借助各种诉讼手段，得以延长创新药的保护期。如创新药企可以通过申请新专利的方式，获得药物专利延长期，从而阻止仿制药上市；再比如首仿药企拥有 180 天的独占期，而创新药企可以通过专利和解的方式，用金钱为代价换取其不上市参与竞争的承诺，从而仅需享有垄断权。
正因为这些历史遗留漏洞，导致美国药物市场始终创新为王，仿制药根本没有任何话语权。尽管这些年，FDA 总是在不断修补漏洞，但却丝毫无法改变创新药的强势地位。仿制药的弱势，导致极为严重的后果就是药价过高，那些明星药物悄然之间成为一种阶级产物。
从《Hatch — Waxman》法案颁布之初，FDA 就是希望可以促进创新药与仿制药的共同成长，而如今美国仿制药的沦落或许只是因为权利机构不愿意 " 醒来 "。如果我国没有仿制药的反垄断进行，那么大多数患者又怎会享受如此低廉的药价。
如果连创新药都阶级固化，那么它就只会成为少数人的药物。太多人轻视仿制药物，认为他们没有商业价值，可真是因为有了仿制药，才能打破创新药垄断。中药也同样如此，都是 " 反垄断 " 的重要一环。
03 药的本质
药的本质到底是什么？我想大概是治疗更多疾病，帮助更多的病人。
创新药就要追求极致，因为只有这样人类才能不断攻克一个又一个难关。在取得一定成果后，获得阶段性的垄断是对药企创新的最佳褒奖。但同时，人们也不应该忽略了仿制药的价值，仿制药追求的是效率，它解决的是大多数人看不起病的问题。
如果没有垄断型的收益，那么也就没有人会去研发新的药物，人类医学技术也就将陷入停滞，因此创新药的暂时垄断没有问题。但如果没有仿制药，那么创新药的垄断将无休止的延长，最终沦为一种小众药物，大多数人将注定无法从中获益。
医学的价值，就是在一次又一次 " 垄断 " 与 " 反垄断 " 循环中，逐渐积累起来的。创新药与仿制药，就好像是人类的两条腿。当创新药向前迈出一大步，仿制药虽然会慢一点，但也必将跟随，只有这样人类才会不断进步，两条腿走路才是发展正道。
太多的投资者对于药的理解都是片面的。创新药与仿制药间，本就是两种完全相反的产物，一个注重的是高技术壁垒的 " 垄断 "，另一个注重的是高效率的 " 反垄断 "。很显然，这两种事物是无法统一定价的，更无法用单一的模型去进行估值。
用财务指标衡量创新药企，用管线进度去衡量仿制药企，这都是最常见的医药投资误区。创新药应该有创新药的估值方法，仿制药则有仿制药的价值逻辑。
虽然彼得蒂尔认为，垄断的才是好的，但医药领域却并不能一概而论：具备垄断预期的创新药企往往九死一生，而平平无奇的仿制药企则大多安安稳稳。当然仅从结果论而言，现如今成功的多是创新药企，仿制药企似乎价值并不高，可这只不过是 " 幸存者效应 " 罢了。
创新药与仿制药都是整个医疗生态系统的一环，它们都有着自己独特的价值。垄断并不可怕，怕的是垄断过后无法落地，只有当药物真正用到民众利益上市，这才真正算得上是一次医学进步。
